پذیرش تاریخ* YYYY slash MM slash DD شماره کارت نام و نام خانوادگی آورنده خودرو کد ملی آوردنده خودرو تلفن همراه آوردنده خودرو مشخصات مالکنام مالک خودرو کد ملی تلفن همراه آدرس اطلاعات خودروپلاک شاسی نوع خودرو نوع موتور کیلومتر شماره موتور کداشتراک شماره عضویت خودرو اطلاعات پذیرشکد پذیرشگر نام پذیرشگر شماره و رنگ فرم ارجاع به زمان تقریبی تعمیرات خودرو دارای گارانتی هست ؟ بلی خیر خودرو نیاز به بازدید امداد یا بیمه دارد ؟ بلی خیر شرایط پذیرش خودرو عادی اضطراری برگشتی شماره عضویت تاریخ صدور هزینه تقریبی نیاز مشترینظر کارشناسیایرادات مشاهده شده لاستیک یدک چراغ جک سایر توضیحات